讨论:BPPV

定义

良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo,BPPV）是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕, 是一种具有自限性的周围性前庭疾病[1]。这个2006年的定义还没有反映出BPPV的核心特点和本质。

BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发[2]。 这个2017年指南的定义比较准确。

BPPV is defined as a disorder of the inner ear characterized by repeated episodes of positional vertigo[3].

通常还是以国际指南的定义为准。

分析： 包括几个要素 1.是内耳疾病 2.位置性眩晕：Vertigo produced by changes in the head position relative to gravity. 3.临床特征：反复发作位置性眩晕。

重新定义： BPPV是一种内耳疾病，临床特征为反复由于相对于重力方向头位改变诱发短暂性眩晕。

BPPV术语问题

中文术语： 不同时期曾有过不同的翻译名称，包括： 良性阵发性位置性眩晕、良性发作性位置性眩晕、良性位置性眩晕、良性阵发性体位性眩晕、良性阵发位置性眩晕、发作性位置性眩晕、良性阵发性变位性眩晕

目前统一为：良性阵发性位置性眩晕。

1982年赵沛英翻译为良性阵发性位置性眩晕。 1988年赵沛英报道发作性位置性眩晕，论文中不仅使用良性发作性位置性眩晕术语，同时使用良性阵发性位置性眩晕术语。 1989年张晓光翻译为良性阵发性位置性眩晕。 1992年吕宏光翻译为良性发作性位置性眩晕。 1996年国内秦伟首先报道运动疗法治疗良性阵发性位置性眩晕。 1998年雷振华报道使用Epley手法治疗良性位置性眩晕。 1999年朱鹃芬报道使用Epley首创的耳石复位法治疗良性阵发性体位性眩晕。 1999年孙文媛报道使用Epley介绍的颗粒复位法治疗后半规管良性阵发位置性眩晕。 2001年邢光前报道Barbecue翻滚法治疗水平半规管良性阵发位置性眩晕。 此后关于BPPV的研究日益递增，通常翻译为“良性阵发性位置性眩晕”或者“良性发作性位置性眩晕”。

2017年孙文媛报道国内BPPV研究文献计量及可视化分析，将检索词设定为“良性阵发性位置性眩晕”或者“BPPV”并限定在“主题”字段进行完整性检索，显然会有遗漏。

BPPV历史

1897年Adler首先报告阵发性眩晕。

1921年Barany首先报告一例位置性眩晕患者，因为头位改变诱发眩晕，推断其病因和耳石器病变有关。

1952年Dix和Hallpike对此进行了系统的研究，提出了Dix-Hallpike试验用于诊断BPPV，并一直沿用至今。

1969年Schuknecht提出了嵴帽结石症学说。

1979年 Hall提出了管结石症学说。

在1980年以前，BPPV患者接受的治疗为前庭抑制药物，建议避免诱发眩晕体位，直到自发缓解，常需时数月。

1980年 Brandt等提出了运动手法治疗BPPV，患者被告知在家中进行Brandt–Daroff 练习，需要耗时10～14天才能使得症状得到缓解。Brandt–Daroff 练习会反复诱发眩晕。

自1979年开始CRP已经用于治疗BPPV，并于1992年由Epley报道。复位过程中使用了震荡设备以使管石脱落、沉降。

1993年Herdman 对Epley法进行了改良。

1988年Semont报道管石解脱法治疗BPPV。

1985年McClure报道水平半规管耳石症，患者平卧位向一侧转头诱发头晕，呈水平眼震，快向向地。

1995年Robert等报道了3例Roll试验中表现为持续背地性眼震的水平半规管BPPV

1996年Steddin等报道水平半规管耳石症患者表现背地性眼震，考虑是嵴顶结石症。

发病率

终生患病率为2.4%。

人口发病率十万分之64每年。

男女发病率为1:2。

门诊头晕患者17～42%为BPPV。

老年人患病率达9%。

病因

年龄相关退化，性别，外伤，钙代谢异常，人体激素水平

生理机制

国内对Ewald定律的翻译和分类有些混乱，故此参考国外资料为主。

19世纪初，对内耳结构非常清楚，但内耳功能尚不明确。当时的认识是：

1）耳蜗：感知声音本性和音调。

2）球囊和椭圆囊：感知声音的强度。

3）半规管：感知声音骨导的传递和声音定位。

19世纪和20世纪：前庭生理学的重要进展。包括：Ewald定律，毛细胞极性、生理，前庭眼反射。

1924年，Flourens最早对前庭功能进行了探索。试验中损失鸽子的半规管，引起鸽子行为改变，由此得出结论：半规管参与姿势和平衡的维护。 1892年，Ewald通过在鸽子的半规管插入细管，给与正负压力，观察眼震的强度和方向，从而得出Ewald定律。

Flourens定律/Ewald第一定律

A stimulation of the semicircular canal causes a movement of the eyes in the plane of the stimulated canal

半规管受到刺激引起内淋巴液的流动，眼震的平面与该半规管所处的空间平面相一致

Ewald第二定律

In the horizontal semicircular canals, an ampullopetal endolymph movement cases a greater stimulation than an ampullofugal one.

水平半规管壶腹嵴受到刺激时，内淋巴液向壶腹流动产生较强刺激，离壶腹流动产生较弱刺激。

Ewald第三定律

In the vertical semicircular canals, the reverse is true.

上/后半规管受刺激时情况相反。

毛细胞极性 1954年、1962年Wersall等人采用电子显微镜观察内耳感受器的超微结构,对Ewald定律进行了解释： 每个前庭细胞都有一根动纤毛和许多静纤毛。在水平半规管壶腹嵴，动纤毛位于椭圆囊侧，而在后半规管和上半规管，动纤毛位于半规管侧。静纤毛偏离动纤毛，放电率下降；反之，相反。

前庭眼反射 1960年，B.Cohen等人通过电刺激猫的半规管神经，记录了眼球运动和头位改变。 记忆和理解的要点是，刺激引起眼球运动是指慢向，然后中枢矫正引起快相眼球运动。如此，右侧水平半规管兴奋性刺激诱发快相向右的水平眼球震颤，其慢性向左，其兴奋的眼外肌为右侧的内直肌和左侧的外直肌；右侧后半规管兴奋性刺激诱发上跳旋转逆时针眼震（正面观察），其慢性为下跳顺时针，其兴奋的眼外肌为左侧的下直肌和同侧的上斜肌。

眼倾斜反应

眼倾斜反应(Ocular Tilt Reaction, OTR)是耳石重力传导通路静态张力不平衡的重要体征，提示一侧耳石重力传导系统的损害。OTR有三大经典体征：（1）静态眼旋转（Static Ocular Torsion, SOT）：一只眼球向上内旋升高，另一只眼球向下外旋降低，两眼高低不同，不在一个水平上（双眼视乳头不在同一水平线）； （2)眼偏斜（Skew Deviation, SD）：由于眼静态旋转使双眼球垂直轴不在正中垂直线上，从正中垂直线平行向一侧偏斜； （3）头倾斜（Head Tilt,HT）：头向一侧倾斜。

临床表现

1. 潜伏期：头位变化后1～4(5-20)秒钟后才出现眩晕

对潜伏期的合理解释之一是Dix-Hallpike试验时，耳石从宽大的壶腹部进入后半规管后才出现明显的流体力学效应。事实上，在直立位置的时候，长臂侧的耳石处于最低位在半规中而非壶腹部。我们在临床操作的时候，对Dix-Hallpike试验方法进行改良，先低头60度，观察到潜伏期现象比较明显。还有一种解释，是否是短臂侧的耳石的运动。

2. 旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感

3. 短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止

4. 转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕

Dix-Hallpike试验恢复到坐位时会出现明显的身体晃动，伴眩晕眼震，但眩晕程度较轻，眼震方向逆转。因为通常持续时间短，眼震特点的观察比较困难。

5. 疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。

目前已经不再把疲劳试验作为BPPV的诊断依据。对疲劳试验的解释也五花八门。在长臂侧的耳石，可能是耳石分散或者远离了壶腹部。在短臂侧的耳石，可能是回复到了椭圆囊。 疲劳性并非普遍现象，但在临床研究中需要加以排除。我们在BPPV诊疗策略研究中，使用低头摆头试验治疗短臂侧BPPV是否有效来判断是否为短臂侧BPPV，有专家就提出不同意见，认为是否是疲劳现象。故此，我们在后继研究中，低头摆头试验后休息15钟再复查Dix-Hallpike试验，如此，如果治疗有效，就不能再认定为疲劳性，只能用短臂侧耳石复位来进行解释。

诊断试验

诊断试验的设计基本原则：

1. 半规管平面的空间方向应该和重力方向一致 2. 水平半规管耳石是向壶腹运动，垂直半规管耳石是离壶腹运动 3. 初始位置壶腹顶端向上，有利于壶腹部的耳石进出半规管 4. 诊断试验不引起耳石复位

诊断内容：

1.管定位：判断受累半规管

2.侧定位：判断结石位于短臂侧还是长臂侧

3.定性： 管结石症、嵴帽结石症

目前的诊断策略中存在的问题：

1.管定位问题

1）垂直半规管和外半规管可以通过眼震特点（旋转和水平）来进行区分，并非单纯依赖于诱发试验诱发眩晕；

2）左右外半规管BPPV左右侧诱发试验都可以阳性，可以根据眼震强烈程度来进行区分，但有时候肉眼眼震观察难以区分强度对比。

3）垂直半规管要根据眼震特点来进行区分（上跳、下跳）上半规管和后半规管，肉眼观察难以区分；理论上靠近总管处的后半规管结石也可以诱发下跳眼震，无法同上半规管结石区分。

4）左右后半规管可以根据左右侧诱发试验诱发眼震/眩晕进行区分。

5）左右侧上半规管左右侧诱发试验都可以阳性，区分困难，存在争议。

6) 诱发试验可能导致结石复位，影响诊断试验的敏感性。

2.侧定位问题

目前的诊断策略中缺乏侧定位这最关键步骤。

对于外半规管，背地眼震，可以认为是嵴帽结石症或者短臂侧结石症；对于后半规管，通知认为无法区分短臂侧结石和长臂侧结石；对于前半规管，由于特殊空间方位，不存在短臂侧结石症。

3.定性问题

对于外半规管，背地眼震，被认为是嵴帽结石症，但实际上包括了短臂侧管石症；

对于后半规管，根据眼震持续时间来区分嵴帽结石症和管结石症，但实际上嵴帽结石症少见。

对于前半规管，所知甚少。

传统的诊断试验：

Dix-Hallpike maneuver

Suprine roll test

180-degree supine roll test

side-lying test

WRW test

Rahko T maneuver

Asprella Single Maneuver

Bow and Lean Test

传统诊断试验存在一些问题，需要进行改良和创新。Dix-Hallpike试验多管耳石都会运动，导致判断和解读困难，操作需要头部后仰，对操作设施有特殊要求。水平滚转试验会导致水平半规耳石复位，影响诊断试验的敏感性。

改良的诊断试验：

前俯平卧Dix-Hallpike试验

60度水平滚转试验

侧卧低头试验

治疗方法

BPPV 治疗手法设计基本原则：

• 所复位半规管平面空间方向和重力方向一致

• 初始位置壶腹顶端向上，有利于壶腹部的耳石进出半规管

• 长臂侧结石经总管进入椭圆囊；短臂侧结石经短臂直接进入椭圆囊

• 耳石进入椭圆囊，保持椭圆囊斑处于低位使得耳石可以粘附于椭圆囊斑

操作前信息要求：

1.已知病变半规管 2.已知耳石位于长臂侧还是短臂侧

自发缓解

Imai等报道P-BPPV平均39天自发缓解，H-BPPV平均16天自发缓解。

Sekine等报道H-BPPV病人，用Lempert进行复位和自然缓解病程没有显著差异。

Imai等报道AH-BPPV （背地水平半规管耳石症）平均13天自发缓解，中位数7天。

自我治疗

Brandt-Daroff Excercises

Semont maneuver

Epley maneuver

管石复位法

Epley maneuver

Semont maneuver

Gans repositioning maneuver

Lempert maneuver

Baloh's maneuver

barbecue roll maneuver

Vannucchi's forced prolonged position

Vannucchi-Asprella maneuver

Gufoni maneuver

reverse Epley maneuver

head on knees Yacovino maneuver

新复位法

低头摆头试验

耳石症学说

管结石症

嵴帽结石症

耳石症诊断和复位策略

设计原则

1.避免诊断试验导致耳石复位，影响诊断敏感性 2.判断病变半规管以及耳石位于长臂侧还是短臂侧 3.长臂侧结石和短臂侧结石采用不同复位方法

诊疗方法策略

• 管定位

1.低头侧头Dix-Hallpike maneuver

2.60°Roll maneuver

3.侧卧低头试验（必要时）

• 侧定位

• • 后半规管BPPV

低头摆头试验 （短臂侧结石复位治疗）

Dix-Hallpike maneuver

• • 外半规管BPPV

低头摆头试验 （短臂侧结石复位治疗）

270°翻滚复位法

存在的问题

BPPV的耳石理论, 没有影像学的依据, 只是理论上的推测[4]。

通常认为完整的诊断包括受累半规管和病理生理学(管石症和嵴顶结石症)的辨别[5]。

目前的BPPV指南中，认为水平半规管背地眼震是嵴顶结石症，但事实上，也有可能是短臂侧管石症。

但是，无疑，结石所在壶腹嵴侧别（短臂侧还是长臂侧）对于结石复位手法的选择更为重要。

传统的诊断手法还无法区分短臂侧结石和长臂侧结石。

膜迷路空间方向

基于组织切片技术，Ifediba建立确定健康人内耳膜迷路三维模型。基于微CT成像方法，R.David获取了一例健康人内耳膜迷路的空间几何模型，并并将该模型获取方法及全部数据资料收集成册并对外公布，供更多科学工作者研究使用。

Johnson研究了31例颞骨（四氧化锇固定并脱钙）微CT扫描（15um体素尺寸），也是使用一侧颞骨，和1例双侧颞骨CT扫描数据进行校准，由此也提出存在缺点“This process might not be precise enough since the CT scan and µCT scans were sourced from different individuals. This could affect the absolute positioning of the temporal bone specimens.”[6]

为什么不在检查微CT之前扫描整个头颅CT呢？

关键词：membranous labyrinth，ampulla organs 分析：

组织切片、微CT成像通常是使用一侧颞骨，缺乏整体空间方向数据，一般使用校准的方法来确立空间方向。 Labyrinths were reconstructed relative to histological block coordinates and placed within the head by minimizing the difference between the bony canals in the histological data and the average bony canals localized previously using CT data (Della Santina et al. 2005[7]).

BPPV模型研究

针对BPPV患者内耳结构与功能关系研究，Obrist提出了仅考虑一个半规管的理想模型，并且将半规管的细长部分假设为等圆截面；Rajguru等建立了完整内耳膜迷路数学模型，对比研究了正常人膜迷路（无耳石脱落）和耳石症（嵴帽结石症和管结石症）患者膜迷路在Dix-Hallpike手法及Epley手法激励下的嵴帽响应区别。

有在线网站可以演示BPPV[8],不过Michael Teixido的3D膜迷路模型存在缺陷：1.数据来自出生1天孕40周婴儿颞骨尸体切片2.单侧，缺乏自身空间信息 3.空间方向的确立是通过将膜迷路和MRI扫描的骨迷路进行校准（the membranous labyrinths were aligned with the MRI images of the skull using anatomic norms averaged from 21 subjects），但是显然膜迷路是无法和骨迷路做精确的校准的。4.由于膜迷路的空间方向的可靠性存在问题，壶腹嵴的方向更加不可靠了。

检查发现

BPPV患者前庭功能下降。

外半规管BPPV

历史：

1985年McClure认为外半规管和上半规管也可能有耳石症，并报道7例水平半规管耳石症，患者平卧位向一侧转头诱发头晕，呈水平眼震，快向向地，患侧更明显，并认为是外半规管后臂的耳石活动引起。

In 1989, Pagnini et al. 3 reported 15 cases of LSC-BPPV, hypothesizing that the endolymphatic current induced by the floating of otoconial debris on the posterior arm of the LSC causes the nystagmus. When the patient lies supine, after rotating the head on the impaired side, the otoliths settle along the canal, towards the ampulla, due to gravity, generating an ampullopetal, and, therefore, an excitatory, endolymphatic current, and the consequent geotropic nystagmus (Ny) beating to the impaired ear. If the patient’s head is turned on the healthy side, the otoliths float towards the utricular orifice generating an ampullofugal, thus inhibitory, endolymphatic current (Figs. ​(Figs.1,1, ​,2).2). Consequently, the Ny will be geotropic once again and, therefore, beating to the healthy side. The Authors stress a greater intensity of the nystagmus on the impaired side explained by Ewald’s second law 4 which postulates that the response to an excitatory stimulus is always more intense than that following an inhibitory stimulus. This was also the first report of forms originating as apogeotropic paroxysmal positional nystagmus that transformed spontaneously into geotropic.

1995年Robert等报道了3例Roll试验中表现为持续背地性眼震的水平半规管BPPV

1996年Steddin等报道水平半规管耳石症患者表现背地性眼震，考虑是嵴顶结石症。

Over the last few years, many therapeutic approaches have been suggested for LSC-BPPV.

After early unsuccessful endeavours to remove the otolithic mass by head shaking in the supine position 9, other Authors 10–12 suggested the rehabilitation “barbecue rotation” techniques. These involve an ampullofugal push on the endocanalar otolithic mass by rotating the patient’s head briskly to the healthy side in the supine position, in single 90° steps, in order to exploit the inertial lag of the otoconia that are free to float into the canal endolymph. The overall angle of rotation varies from 180° to 360°. In 1994, Vannucchi et al. 13 devised a rehabilitation technique for the LSC-BPPV. Ascribing the pathogenetic mechanism to the canalolithiasis, the Authors have set up a procedure based on a slow gravitational sedimentation of the otoliths outside the non-ampullary LSC segment. This simple method which suits any patient, consists in forcing the patient to remain immobile on the healthy side – Forced Prolonged Position (FPP) – for at least 12 hours, in order to maintain the simple segment of the LSC in a vertical position, with the utricular orifice facing downwards; the result of the technique is checked after 72 hours. The Authors reported a 90% cure rate of LSC-BPPV, following the FPP.

In 1995 14, Epley devised a technique of canalith repositioning for the LSC-BPPV, without supplying any case studies.

In 1998, Gufoni and Mastrosimone 15 proposed a new technique: the patient sits upright on the examination table with his/her legs downwards; he/she is then tilted rapidly on one side – on the healthy side in the geotropic form, on the impaired side in the apogeotropic form; the head is then turned 45° downwards after which the examiner waits 2-3 minutes; finally, the patient is returned to the original position. The results described in a later report show a 90% cure rate in these cases.

In 1999, Asprella Libonati and Gufoni 16 proposed a variation to the barbecue rotation manoeuvre: the patient lies in the supine position and his/her head is briskly turned 90° towards the healthy side, then, while keeping the head turned, he/she is returned to the seated upright position and his/her head is slowly brought back in axis with the body; finally, he/she is returned to the supine position.

In 2003, Asprella Libonati et al. 17 described an original therapeutic strategy for the LSC-BPPV, known as “step-by-step rehabilitation under videonystagmoscopic (VNS) control”. The rationale of this strategy is to monitor whether the ampullofugal progression of the debris in the canal occurs by observing the nystagmus evoked during each step of the liberatory technique (barbecue, Vannucchi-Asprella, Gufoni or others). According to Ewald’s second law, the nystagmus with the fast phase beating to the healthy side indicates an ampullofugal deflection of the cupula caused by the floating of debris, heavier than the endolymph, towards the utricle. In this way, it is possible to adopt a more flexible approach, thus changing the therapy during the performance of the manoeuvre in order to achieve complete rehabilitation in one treatment session.

搜索关键词：

horizontal semicircular canal BPPV， lateral semicircular canal BPPV,

(horizontal OR lateral) AND BPPV AND diagnosis

发病率：

不同作者报道的各不一样。

2001 uno报道有30%。

2003 Parnes报道不到5%。

自愈：

外半规管BPPV比后半规管BPPV更快自愈。

治疗次数:

1.单次门诊仅复位1次

2.反复复位直至诱发试验阴性（有学者认为是否是疲劳现象）

关注的问题：

1。如何判断患侧

(lateral OR horizontal) AND bppv AND diagnosis

2。如何治疗

文献阅读体会：

对外半规管BPPV诊断手法中耳石运动的理解，无疑，在G Asprella Libonati[9]的报道中描述最为清晰。Pagnini1989[10]对半规管空间方位的描述和结石运动的结石也很准确。

总体来讲，根据Eward第一定律，水平滚转试验诱发水平眼震，认识是一致的。

向地眼震，考虑后臂结石，表现为向患侧翻身，耳石向壶腹运动，反之，向健侧翻身，耳石离壶腹运动，根据Eward第二定律，可以判断眼震强烈侧为患侧。对此，认识也是一致的。

背地眼震，通常考虑前臂侧结石和嵴帽结石，并需要根据眼震持续时间不同来进行区分，其中眼震持续时间<60 s诊断为前臂管结石, 眼震持续时间>60 s诊断为嵴帽结石，根据Ewald第二定律，眼震较弱侧诊断为患侧。对此，存在争议。

首先，背地眼震，除了考虑前臂侧结石和嵴帽结石，还需要考虑短臂侧（壶腹嵴椭圆囊侧）结石；其次，前臂侧结石和疏松结合的嵴帽结石性质上基本一致，根据眼震持续时间60s为界区分管石和嵴帽结石缺乏科学数据支持，也没有充分证据显示可以据此区分短臂侧结石和嵴帽结石。

外半规管眼震方向转换和眼震强度转换是很重要的现象，必须重视其地位意义。

朱梓建2018报道对外半规管BPPV重复2次水平滚转试验，对35例眼震方向可转换型外半规管BPPV和38例眼震方向不转换型外半规管BPPV进行比较分析。

该文数据存在不足之处为：1.水平滚转试验可以导致耳石复位，没有相关数据比如第一次滚转试验阳性，第二次滚转试验阴性。2.没有记录眼震方向改变在哪个步骤发生，比如右侧外半规管短臂侧结石和嵴帽结石可表现为：右侧翻身 背地眼震；左侧翻身 向地眼震；右侧翻身 向地眼震；左侧翻身 向地眼震,也可以表现为：右侧翻身 背地眼震；左侧翻身 向地眼震；右侧翻身 无眼震；左侧翻身 无眼震。左侧外半规管短臂侧结石和嵴帽结石可表现为右侧翻身 背地眼震；左侧翻身 背地眼震；右侧翻身 向地眼震；左侧翻身 向地眼震,也可以表现为右侧翻身 背地眼震；左侧翻身 背地眼震；右侧翻身 向地眼震；左侧翻身 眼震消失。实际上，这里没有考虑到外半规管后臂结石的情况。

最为重要的一点是，可以复位的背地眼震外半规管BPPV，都应该是眼震方向转换型的。

文中对于两侧滚转试验均为背地眼震的患者，采用Gufoni法患侧卧位转为向地眼震，和保持患侧卧位没有本质区别。

在临床实践中，先行Dix-Hallpike试验，后行水平滚转试验，针对背地眼震，如果出现右侧翻身 背地眼震；左侧翻身 向地眼震，可以判断为右侧外半规管短臂侧结石和嵴帽结石，可以再向左侧翻身45°-90°进行复位治疗；否则，回复平卧位，右侧翻身，出现向地眼震，可以判断为左侧外半规管短臂侧结石和嵴帽结石，继续右侧翻身45°-90°进行复位治疗。如果眼震方向没有发生转换，判断为紧密粘附的嵴帽结石，根据眼震强度判断患侧，采取患侧卧位或者摇头等方式使得耳石脱落。简而言之，外半规管BPPV，水平滚转试验出现背地眼震，则继续左右翻身直到出现向地眼震，继续同方向翻身45°-90°，此方向为健侧。 针对向地眼震，如果出现右侧翻身 向地眼震；左侧翻身 向地眼震，可以根据眼震强度判断患侧（右侧外半规管后臂），继续左侧翻身45°-90°进行复位治疗;如果出现右侧翻身 向地眼震；左侧翻身 没有眼震，提示左侧外半规管后臂结石已经复位，可以坐起休息后再复查水平滚转试验。

林鹏2016对重复滚转试验对外半规管管石症的定位意义进行了探讨，其操作手法和顺序为仰卧于30度斜枕，正中位-右转头-正中位-左转头-正中位，转头角度约为70度，完成2个循环，并记录眼震。此试验设计比较独特，转头角度70度有助于避免诊断试验导致耳石复位，缺点是转头角度较小理论上敏感性会减弱。

试验结果非常有意思，外半规管后臂BPPV，居然50%的患者循环1和循环2的眼震强弱强度相反且右侧有24例（总数25例），偏差非常厉害，难以解释。 文中对转头角度进行了探讨，认为采用转头70°符合人体头颈活动范围。

作者的另一篇文章《良性阵发性位置性眩晕两种位置试验的择优方案探讨》中报道170例DIX-HALLPIKE(+)的患者，滚转试验均为阴性，这和我们的经验完全相反。我们的数据显示DIX-HALLPIKE(+)的患者有1/4出现同侧水平滚转试验（+）。

Asprella2005提出使用Asprella single diagnostic manoeuvre来区分后半规管BPPV和外半规管BPPV，可以减少诊断过程诱发眩晕不适。对此，有一定参考意义，但并不十分赞同。但其所提出的Vannucchi-Asprella manoeuvre很有启发意义，对部分外半规管背地眼震有效，虽然作者对此的理论解释并不正确。

外半规管BPPV眼震方向转变是很重要的现象。

由此提出外半规管BPPV耳石精准定位策略：

必须要考虑的因素是诊断试验的方法和顺序，会使得半规管BPPV耳石位置发生改变。 Dix-Hallpike会使得同侧外半规管前臂的结石脱出进入后臂。所以，如果重点是研究外半规管BPPV，应该先选择水平滚转试验。 水平滚转试验同样会使得后半规管长臂侧的结石位置发生变化，但对于低头平卧Dix-Hallpike试验不会产生影响。

首先设定，外半规管耳石位于短臂侧，长臂侧前臂和后臂。

1.从坐位躺下，观察眼震（阳性率值得怀疑),这时水平眼震主要考虑长臂侧后臂结石；

2.45°转头试验：向左侧转头45°，向右侧转头90°，向左侧转头90°。这时水平向地眼震考虑长臂侧后臂结石，眼震强烈侧位患侧；背地眼震考虑短臂侧结石或者嵴帽结石。

2.1 水平向地眼震，继续健侧滚转复位 2.2 背地眼震，健侧卧位，坐起。 2.2.1 平卧，健侧转头90°，没有眼震，考虑短臂侧结石，仍有眼震，考虑嵴帽结石（长臂侧） 2.2.2 患侧卧位，lempert复位法 3.没有眼震 60°转头试验：向右侧转头60°，向左侧转头60°，向右侧转头60°。这时候背地眼震，考虑长臂侧前臂结石，行翻滚复位法。

问题：

先低头60°，使得外半规管长臂侧的结石进入前臂，再躺下进行翻滚实验，背地眼震发生率是否会提升？

争议：

有一些很有意思的争议。

无疑，Asprella对外半规管BPPV有着充分的理解，最为关键的，是他对半规管解剖的描述非常正确。

Califano2008报道低头60度或然后头部后仰，可以将外半规管BPPV从背地眼震转变为向地眼震类型。 Asprella2010年撰文提出提出不同意见， 1.假性自发性眼震2003年Asprella-Libonati首先描述，并在2006年描述了头部前俯后仰引起眼震方向改变。 2.不赞同只有背地眼震患者才检查HPT试验的结论，应为在长达5年的时间，在所有LSC-BPPV患者进行HPT检查，没有观察到向地眼震转变为背地眼震，也没有观察到其他副作用。

实际上，最为关键的是检查的定位意义。Asprella提出Asprella Single Manoeuvre，从坐位躺下，外半规管后壁结石，眼震方向朝向健侧；前臂结石/嵴帽结石，眼震方向朝向患侧。

Riga2013对背地眼震LSC-BPPV进行了详尽的分析，尤其是水平滚转试验和第二定位体征。Ria对半规管解剖的描述是正确的。

文中也提到了眼震方向改变对定位的意义，即眼震方向发生改变侧的对侧为患侧，但是认为并非常见。 The affected side may also be diagnosed as the side opposite that on which spontaneous inversion occurs, although this phenomenon is not frequent.

参考文献：

Libonati, G. Asprella. "Diagnostic and treatment strategy of lateral semicircular canal canalolithiasis." Acta otorhinolaryngologica italica 25.5 (2005): 277. Asprella-Libonati G. Lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo diagnostic signs[J]. Acta Otorhinolaryngologica Italica, 2010, 30(4). Riga, Maria, et al. "Apogeotropic variant of lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo: is there a correlation between clinical findings, underlying pathophysiologic mechanisms and the effectiveness of repositioning maneuvers?." Otology & Neurotology 34.6 (2013): 1155-1164.

Koo, Ja-Won, et al. "Value of lying-down nystagmus in the lateralization of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo." Otology & Neurotology 27.3 (2006): 367-371.

手法操作的规范性

facebook和youtube有大量的操作视频。 首先，可以发现，经典的诊断和复位手法，不同视频中操作细节有所不同； 其次，可以发现一些文献未见报道或者少有报道的操作方法。

发现一个视频和低头摆头试验非常类似： [11] 虽然视频没有具体文字说明原理，但是可以确认是Half Somersault Exercise。 [12]

BPPV诊疗手法的操作缺乏严格意义上的规范，也缺乏客观评定的方法。我们在临床中的操作，并不追求速度，一般随意的躺下动作就已经足够，过快的动作在理论上对耳石的运动的影响微乎其微。

我们正在开展一个项目，意在规范BPPV诊疗策略，并重点向基层单位普及推广。其核心是利用头戴式BPPV 3D模型进行教学和耳石运动观察，使用姿位传感器采集头位变动信息并在PC端进行BPPV模型物理拟真直接观察耳石运动情况，尤其评判诊疗操作是否有效。有兴趣的同志可以跟我们联系合作。在线报名的地址：[13]

参考文献：

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