讨论:耳石症学说
1969年Schuknecht提出了嵴帽结石症学说。
1979年 Hall提出了管结石症学说。
Hall并没有否定嵴帽结石症学说，而是认为管结石症是嵴帽结石症学说的重要补充，只是耳石可以位于半规管长臂侧。
1980年Epley对耳石症的阐述，认为移位的耳石，密度超过内淋巴液，可以位于椭圆囊内，黏附于壶腹帽上，飘浮在半规管内，通过撞击嵴帽或者内淋巴液流动造成嵴帽运动。
Epley对29例Dix-Hallpike试验阳性患者，调查了平卧躺下，坐起，前俯，转头，加速减速，直立活动，垂直震荡等动作诱发眩晕情况，对11例患者切除支配后半规管壶腹嵴的神经（单神经切除术），9例患者症状缓解，证实BPPV和后半规管壶腹嵴功能有关。
Epley图示解释了不同体位诱发眩晕，其对后半规管壶腹嵴空间方向的描述是正确的。
分析： 把结石症理论割裂为嵴帽结石症和管管结石症并不合适，尤其是在嵴帽结石症定义并非十分严谨的情况下，使用临床症状和体征来诊断嵴帽结石症和管结石症并不科学，也缺乏影像学发现或者病理结果的支持。 首先嵴帽结石并非精密结合于嵴帽不能脱落，否则复位不能成功；既然如此，嵴帽结石和管结石是可以相互转换的，甚至并存；
术语问题[编辑]
cupulolithiasis：嵴帽结石症
canalithiasis：管结石症
壶腹嵴顶耳石症
半规管耳石症
耳石位置[编辑]
1999年Buckingham使用颞骨不同平面切片，用米粒模拟耳石，研究了耳石症理论并探讨了耳石可能位置。
文章中提到，结石复位后容易沉降于后半规管壶腹嵴椭圆囊侧。
论文中提到结石位于半规管侧别：utriculofugal cupula of the posterior semicircular canal；utriculopetal cupula of the posterior semicircular canal
分析：
使用切面图片进行解剖学观察，其解剖位置的准确性值得怀疑。 论文中提到后半规管短臂侧结石会刺激壶腹嵴引起耳石症症状。
客观依据[编辑]
1992年Parnes报道2例BPPV患者行半规管阻塞手术发现后半规管内淋巴液内游离耳石。 但在非BPPV手术患者也可以发现内淋巴液内游离耳石。为此，1997年Welling比较分析了73里非BPPV患者和26例BPPV半规管阻塞手术手术患者后半规管内淋巴液内耳石发现情况，同时显微镜观察了70例非BPPV患者颞骨切片膜迷路内耳石发现情况，结果73例非BPPV患者无一发现膜迷路内耳石，26例BPPV患者中有8例发现游离耳石，71例颞骨检查中有31例没有明显死后改变的无一发现壶腹嵴结石和管结石。
临床表现耳石理论解释[编辑]
临床5大典型表现中，潜伏期和疲劳性最难解释。
潜伏期：头位变化后1～4(5-20)秒钟后才出现眩晕
旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋 转感
短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止
转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕
疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。
问题1：嵴帽结石能脱离吗？
1969年Schuknecht提出嵴帽结石学说，只是强调结石作用于嵴帽起作用，可疑粘附于嵴帽或者游离于断臂处。
1979年 Hall提出了管结石症学说，用是否有疲劳现象来区分嵴帽结石和管结石，认为嵴帽结石精密结合于嵴帽不脱离。但是这个观点并无充分证据。水平半规管BPPV背地眼震考虑嵴帽结石，临床上也是可以通过体位改变进行耳石复位治疗。
也有作者把嵴帽结石分为紧密结合和疏松结合，疏松结合和管结石无法区分。
所以嵴帽结石和管结石是互为补充又有交叉的概念，可以相互转换，嵴帽结石也是可以脱离，可用管石复位法进行复位。
问题2：嵴帽结石的疲劳现象如何解释
1969年Schuknecht提出嵴帽结石学说的时候，就解释了疲劳现象现象，认为是短臂处的结石，本来聚集成块，由于反复体位改变操作，分散漂浮到内淋巴液中，再次做Dix-Hallpike试验的时候就会阴性。休息一段时间，漂浮的结石在重力作用下又会聚集在后半规管短臂处。
问题3：结石回复到椭圆囊后就能解决问题吗
三半规管壶腹部被壶腹嵴所隔断，结石是不能通过的。
结石回复到椭圆囊以后，是可以重新掉掉到半规管中。所以一般要求复位后要休息5-15分钟，再做DIX-HALLPIKE试验明确是否复位成功。
但是实际上半规管在椭圆囊处开口并不大，从半规管掉出来容易，要进入半规管就困难了。
为了使得回复到椭圆囊的结石能够重新粘附于椭圆囊斑，复位后会要求低头静坐5分钟以上，这样结石就可以粘附于椭圆囊斑不易脱落。
问题4：管结石的疲劳现象如何解释
这个有点难。一种解释是结石从聚集成块转为松散成粒，但数学模型显示这种情况下小结石较大结石流体力学作用更强。另有作者认为是反复DIX-HALLPIKE试验使得结石从近壶腹处移动到了远壶腹处，这样做DIX-HALLPIKE试验的时候结石运动距离短了，就不敏感了。休息后结石又会聚集到近壶腹处。
问题5：潜伏期如何解释
长臂侧是壶腹漏斗处流体力学作用弱，进入长臂后流体力学作用强。 短臂侧结石可以认为是从壶腹嵴底部滑动到嵴帽。
参考文献：
Epley J M. New dimensions of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngology & Head & Neck Surgery, 1980, 88(5):599.
[1] Buckingham R A. Anatomical and theoretical observations on otolith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo[J]. Laryngoscope, 1999, 109(5):717-22.
Parnes L S, Mcclure J A. Free‐Floating endolymph particles: A new operative finding during posterior semicircular canal occlusion[J]. Laryngoscope, 1992, 102(9):988-92.
Kveton J F, Kashgarian M. Particulate matter within the membranous labyrinth: pathologic or normal?[J]. Otology & Neurotology, 1994, 15(2):173-176.
[2] Welling D B, Parnes L S, O'Brien B, et al. Particulate matter in the posterior semicircular canal.[J]. Laryngoscope, 1997, 107(1):90-94.
